二、中國藥品領(lǐng)域存在的突出問題
　　在取得明顯成效的同時(shí)，受多方因素影響，我國藥品領(lǐng)域依然存在很多值得關(guān)注的問題。
　　國際上公認(rèn)的藥品政策目標(biāo)，核心包括四個(gè)方面：有藥可用、用得起藥、用放心藥、合理用藥。此外，好的藥品政策還應(yīng)有利于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。比照上述目標(biāo)，我國藥品領(lǐng)域仍不同程度存在問題。
　�。ㄒ唬�從“有藥可用”角度看，總體較好，但依然有少量藥品存在供應(yīng)不足問題
　　我國已通過審批的藥品文號達(dá)16.8萬之多，實(shí)際在產(chǎn)的藥品品規(guī)4萬多種，總體能夠滿足群眾用藥需求。近年來部分藥品供應(yīng)不足，主要有兩種情況：一是部分低價(jià)藥利潤過低，廠家不愿生產(chǎn)，造成藥品斷供，在一些地區(qū)部分基本藥物供應(yīng)方面表現(xiàn)尤為突出；二是部分治療罕見病的“孤兒藥”，用量少但研發(fā)成本高，國內(nèi)廠家不愿或沒有能力研發(fā)，只能依賴高價(jià)進(jìn)口藥。從本質(zhì)上看，上述兩種情況都不是絕對“無藥可用”，而是價(jià)格、激勵(lì)機(jī)制不合理等相關(guān)因素造成的相對“無藥可用”。
　�。ǘ�）從“用得起藥”角度看，不同人群和不同類型藥品存在差異，用不起藥的問題仍然存在
　　基本藥物及醫(yī)保甲類藥品，價(jià)格不高，且絕大部分費(fèi)用由醫(yī)保支付，總體可以保證患者用得起。醫(yī)保乙類藥品，價(jià)格偏高，或單價(jià)不高但用量較大，患者自付比例較高，經(jīng)濟(jì)壓力較大，尤其是參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者。自費(fèi)藥品特別是一些專利藥、原研藥，大多數(shù)價(jià)格很高，中低收入群體用不起的問題非常突出，公眾反映比較強(qiáng)烈。前段時(shí)間備受關(guān)注的格列衛(wèi)代購事件就是一個(gè)典型案例。
　�。ㄈ�）從“用放心藥”角度看，有進(jìn)展，但仍然存在不少問題
　　專利藥、原研藥質(zhì)量總體較高，仿制藥質(zhì)量近年來整體也有所提高。目前存在的主要問題是，因缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仿制藥質(zhì)量差別較大，有些仿制藥質(zhì)量不高、療效欠佳，少數(shù)質(zhì)量低劣。部分藥品沒有實(shí)質(zhì)療效、或無法證明療效甚至可能有潛在危害（如業(yè)內(nèi)反映的部分中藥注射劑），仍被大量使用。此外，假藥、過期藥在市場上還沒有完全杜絕。
　�。ㄋ模�從“合理用藥”角度看，問題仍非常突出
　　主要表現(xiàn)為藥品超劑量、超范圍使用，該用的用多了，不該用的亂用。近年來，通過專項(xiàng)整治等措施，“三素一湯”（抗生素、激素、維生素、靜脈輸液）、多種抗生素聯(lián)合使用等問題得到了一定程度遏制，但抗生素使用率、輸液率總體上仍大大高于國際平均水平。同時(shí)，中藥注射劑、輔助用藥濫用問題更加突出。藥品濫用，既是“用不起藥”的重要原因之一，也是“看病貴”的重要推手，同時(shí)還導(dǎo)致了嚴(yán)重的健康損害。
　�。ㄎ澹�從“促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展”角度看，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)大而不強(qiáng)，創(chuàng)新能力嚴(yán)重不足
　　目前我國含中外合資和外方獨(dú)資在內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)有5000多家，2014年包括原料藥、制劑、生物制品、中成藥、飲片在內(nèi)的藥品工業(yè)銷售收入為20596億元，而2013年全球排名前十的跨國制藥企業(yè)僅處方藥銷售收入就達(dá)到3284億美元，約合人民幣20000多億元。由于產(chǎn)業(yè)集中度過低，我國藥品生產(chǎn)低水平重復(fù)競爭問題突出，同一種藥品經(jīng)常有幾十家甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)。此外內(nèi)資藥企創(chuàng)新能力整體較弱，目前研發(fā)投入占銷售收入的比重只有1.5%左右，而跨國企業(yè)這一比例普遍在15%-20%，甚至更高。內(nèi)資藥企所生產(chǎn)藥品的97%為仿制藥，大量所謂的“新藥”，只是改換規(guī)格、劑型或給藥途徑，原始創(chuàng)新能力嚴(yán)重不足。截至2014年，內(nèi)資藥企通過歐美質(zhì)量體系認(rèn)證的只有50多家，僅占全部企業(yè)數(shù)量的1%左右，國際競爭力嚴(yán)重不足。
　　三、中國藥品領(lǐng)域問題的主要原因分析
　�。ㄒ唬�“醫(yī)”和“藥”的關(guān)系扭曲，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)存在過強(qiáng)的通過藥品獲利的動(dòng)力
　　藥品產(chǎn)業(yè)鏈中，決定藥品使用的是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)而非患者，世界各國均是如此。但我國存在更為特殊的影響因素:兩臺“發(fā)動(dòng)機(jī)”導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)多用藥、用貴藥。
　　第一臺“發(fā)動(dòng)機(jī)”表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，“企業(yè)化”運(yùn)行模式及“藥品加成”政策，使得藥品成為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)最重要的利潤來源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍有動(dòng)力多用藥，且內(nèi)部分配普遍與處方量掛鉤。第二臺“發(fā)動(dòng)機(jī)”表現(xiàn)在醫(yī)生層面，由于名義薪酬過低，加上藥企之間的過度競爭，藥品回扣成為部分醫(yī)務(wù)人員收入的重要來源。在實(shí)際工作中，相當(dāng)一部分醫(yī)生既是完成醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)的“分銷員”，又是通過回扣直接為廠家服務(wù)的“直銷員”。
　　由于上述兩臺“發(fā)動(dòng)機(jī)”的存在，醫(yī)、藥雙方形成了很強(qiáng)的共同利益，都希望通過多用藥、用貴藥來獲得最大利潤。但另一方面，醫(yī)、藥雙方也存在利益分配矛盾�；�于用藥主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在利益分成中處于強(qiáng)勢地位，通過加成、讓利、回扣等方式，獲得了藥品利潤中的很大部分（業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為有40%甚至更高）。與此同時(shí)，盡管藥品企業(yè)通過各種手段給醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)“讓利”，但仍無法獲得穩(wěn)定的貨源承諾和用量保障，時(shí)常面臨回款周期長等問題的困擾。
　�。ǘ�）藥品生產(chǎn)企業(yè)之間過度競爭，導(dǎo)致諸多不良行為
　　企業(yè)間藥品銷售競爭，首先是“入場券”競爭，即在各省招標(biāo)采購中中標(biāo)，獲得銷售資格。在競標(biāo)過程中，囚徒困境式的“價(jià)格戰(zhàn)”普遍存在。其次是“合同券”競爭。各省招標(biāo)普遍都允許同一品種有多家企業(yè)中標(biāo)，拿到“入場券”后企業(yè)仍需爭取醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際采購合同。最終進(jìn)入醫(yī)院后，企業(yè)還需運(yùn)用各種手段讓醫(yī)生多開藥，努力擴(kuò)大銷量。
　　相對而言，獨(dú)家產(chǎn)品在定價(jià)、采購環(huán)節(jié)享有特殊政策，這也是生產(chǎn)企業(yè)努力獲得“新藥批文”或確定為“獨(dú)家產(chǎn)品”的重要?jiǎng)恿�。但進(jìn)入醫(yī)院后，這類藥品仍需通過各種“促銷”手段擴(kuò)大用量。
　　生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭，主要是通過相互壓價(jià)及各種“公關(guān)”來“搶地盤”，甚至不惜以降低藥品質(zhì)量為代價(jià)。這種惡性競爭，不但影響產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也腐蝕了醫(yī)療隊(duì)伍。
　�。ㄈ�）流通領(lǐng)域環(huán)節(jié)過多，擠占生產(chǎn)企業(yè)利潤，進(jìn)一步推高藥品價(jià)格
　　我國藥品市場高度分散，總體上呈現(xiàn)“多對多”的供求模式。5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，需要面對30多個(gè)省級采購區(qū)域，以及包括2.4萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和數(shù)萬家藥店在內(nèi)的實(shí)際采購主體。由于大多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模都比較小，無法逐省投標(biāo)，更沒有能力直接面對數(shù)萬家采購主體，只能依賴流通企業(yè)進(jìn)行交易。
　　同時(shí)，由于市場供求高度分散，流通領(lǐng)域集中度也非常低。目前全國共有1.6萬家藥品流通企業(yè)，業(yè)態(tài)復(fù)雜。有的面向全國，有的面向大區(qū)或特定省份，還有的面向少數(shù)醫(yī)院，地方割據(jù)色彩濃厚、關(guān)系網(wǎng)錯(cuò)綜復(fù)雜。很多時(shí)候，即使一些面向全國市場的大型企業(yè)，在某些地市級或者特定醫(yī)院，也需要依托當(dāng)?shù)仄髽I(yè)或網(wǎng)絡(luò)才能進(jìn)入和占有市場。
　　流通企業(yè)的高度分散和復(fù)雜業(yè)態(tài)，造成交易環(huán)節(jié)多、鏈條長、秩序亂、成本高。藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院藥房之間，普遍是多層代理的銷售模式，特別是一些中小企業(yè)生產(chǎn)的藥品，只能采取底價(jià)包銷的方式，經(jīng)過不同流通企業(yè)多次倒手、層層加價(jià)。據(jù)調(diào)查，有些藥品從出廠到患者手中要倒十幾道手。過多的環(huán)節(jié)，造成流通秩序混亂，“掛靠”、“走票”、“過票”、“公關(guān)”等五花八門。有業(yè)內(nèi)人士反映，我國醫(yī)藥代表數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量之比已經(jīng)到了相當(dāng)驚人的地步，發(fā)達(dá)國家醫(yī)藥代表與醫(yī)生的比例大致為1︰30-50，而我國則達(dá)到了1︰1-2左右。
　　在這一鏈條中，藥品生產(chǎn)企業(yè)同樣處于弱勢地位。生產(chǎn)企業(yè)要擴(kuò)大市場份額，必須高度依賴流通企業(yè)，給流通企業(yè)留出足夠利潤空間用于各個(gè)環(huán)節(jié)“公關(guān)”。為了控制交易成本，盡管各省都規(guī)定應(yīng)由生產(chǎn)廠家來投標(biāo)，但事實(shí)上很多生產(chǎn)企業(yè)無法逐省參與投標(biāo)，而是由流通企業(yè)以生產(chǎn)企業(yè)名義參與投標(biāo)、競標(biāo)。
　�。ㄋ模┫嚓P(guān)領(lǐng)域管理水平有待提高，部分政策設(shè)計(jì)有待完善
　　一是藥品審批歷史遺留問題多，監(jiān)管能力弱，一些關(guān)鍵性技術(shù)手段缺失。在藥品審批方面，受歷史遺留問題影響，批文過多、過亂，目前尚未形成有效的退出機(jī)制。同時(shí)，受能力不足、社會輿論壓力大等因素影響，近年來藥品審批減速，企業(yè)反映總體審批周期過長。在監(jiān)管方面，目前主要是通過GMP認(rèn)證等手段對企業(yè)基本生產(chǎn)能力進(jìn)行事前監(jiān)管，但對原輔料質(zhì)量、生產(chǎn)過程、產(chǎn)品質(zhì)量、不良反應(yīng)等事中、事后監(jiān)管不足。相比發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家，對藥品的生物等效性評價(jià)等能力薄弱，造成藥品質(zhì)量整體參差不齊。
　　二是藥品集中采購受多重壓力影響，政策實(shí)施效果出現(xiàn)偏差。在采購方面，目前招標(biāo)主體是各省招標(biāo)辦，但實(shí)際采購主體仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)果是招采分離，難以真正實(shí)現(xiàn)帶量采購、量價(jià)掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，仍然是過多注重“利潤空間”，而非“性價(jià)比”，高價(jià)藥更受歡迎。在價(jià)格與質(zhì)量的關(guān)系方面，盡管各地普遍采用經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)的“雙信封”制，但實(shí)際上由于質(zhì)量鑒別能力不足，經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)粗放，評標(biāo)過程主要依靠專家經(jīng)驗(yàn)，隨意性大，招標(biāo)過程實(shí)際仍是“價(jià)格戰(zhàn)”。更值得關(guān)注的是，迫于看病貴特別是藥品貴的輿論壓力，一些地方仍然傾向于把藥品集中招標(biāo)采購作為解決看病貴問題的關(guān)鍵手段，賦予集中采購很多不可能完成的功能，最終演變?yōu)橐浴敖祪r(jià)”為主要目標(biāo)，“唯低價(jià)是取”十分普遍，造成了許多不良后果，藥品質(zhì)量難以保障，甚至出現(xiàn)部分低價(jià)藥、常用藥“斷供”等問題。雖然表面上壓低了藥品價(jià)格，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過加大用量、更換品種等方式，公眾和醫(yī)保的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)事實(shí)上并沒有降低。同時(shí)，部分藥品通過獨(dú)家品種單獨(dú)定價(jià)政策及其他方式，仍可以高價(jià)中標(biāo)。
　　此外，不同地區(qū)招標(biāo)辦法、程序等差異巨大，企業(yè)競標(biāo)負(fù)擔(dān)沉重，且各地在招標(biāo)中都不同程度存在“地方保護(hù)”，影響了產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
　　三是醫(yī)療保險(xiǎn)目錄不夠完善，醫(yī)保監(jiān)管能力有待提高�？傮w上，我國醫(yī)保管理尚缺乏藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)和精算平衡能力，醫(yī)保藥品遴選較為粗放，缺乏完善的動(dòng)態(tài)調(diào)整和退出機(jī)制。由于監(jiān)管能力不足、技術(shù)手段落后、支付方式簡單，醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品濫用和通過藥品騙保等行為尚未形成有效制約，沒有形成引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用高效低價(jià)藥品的機(jī)制。在實(shí)際操作中，醫(yī)保也沒有在藥品集中采購中發(fā)揮其作為主要支付方的應(yīng)有作用。
　　四是用藥管理尚未建立起長效機(jī)制。盡管近年來通過控制藥占比、抗生素專項(xiàng)治理、打擊商業(yè)賄賂等措施，在一定程度上規(guī)范了用藥，但在醫(yī)療服務(wù)體系逐利機(jī)制沒有根本改變的背景下，相當(dāng)一部分措施已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)“破解”。如通過放大手術(shù)量、檢查量增加總收入來降低藥占比，通過增加輔助用藥彌補(bǔ)抗生素用量減少帶來的收入下降等。
　　五是基本藥物有關(guān)政策尚待完善。主要是基本藥物公共品屬性沒有充分體現(xiàn)，影響了基本藥物人人可及。盡管目前政策規(guī)定基本藥物全部實(shí)行零差率銷售并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，但受醫(yī)保起付線、封頂線等影響，使用基本藥物事實(shí)上仍需要不少個(gè)人自付。同時(shí)，很多流動(dòng)人口使用基本藥物報(bào)銷難，特別是異地門診用藥基本無法報(bào)銷。另外，目錄遴選方式粗放，有把基藥等同于廉價(jià)、劣質(zhì)藥的傾向。
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