第1章概述1

1.1過程安全管理2

1.1.1識別過程安全管理體系中的不足3

1.2偏差正�；�4

1.3應對策略4

1.4維護數(shù)據(jù)記錄和健康的危機感6

1.5基于風險的過程安全6

1.6我們的目標讀者8

1.7如何使用這本書10

1.8案例分析發(fā)生在印度的有毒氣體泄漏10



第2章事件機理13

2.1事故不只是簡簡單單地發(fā)生13

2.2事件模型13

2.2.1事故與災難性事故的區(qū)別14

2.2.2瑞士奶酪事故模型14

2.2.3篝火事故類比模型17

2.2.4大壩類比模型17

2.2.5冰山類比模型17

2.2.6事件趨勢和統(tǒng)計19

2.2.7根本原因分析19

2.2.8多根本原因理論20

2.3案例分析中國苯工廠爆炸20



第3章領導力和文化22

3.1領導力如何影響文化？22

3.1.1溝通22

3.1.2操作紀律23

3.1.3過程安全文化23

3.1.4過程安全與職業(yè)安全24

3.2與領導力和文化有關的預警信號25

3.2.1在安全操作范圍之外運行是可接受的25

3.2.2工作職位和職責定義不明、令人費解,或者不明確26

3.2.3外部報怨投訴27

3.2.4員工疲勞的信號27

3.2.5混淆職業(yè)安全與過程安全的現(xiàn)象普遍存在28

3.2.6頻繁的組織變更28

3.2.7生產(chǎn)目標與安全目標相沖突29

3.2.8過程安全預算被削減29

3.2.9管理層與工人溝通不暢29

3.2.10過程安全措施延期30

3.2.11管理層對過程安全的顧慮反應遲緩30

3.2.12有觀點認為管理層就是充耳不聞31

3.2.13缺乏對現(xiàn)場管理人員的信任31

3.2.14員工意見調(diào)查顯示出負面的反饋31

3.2.15領導層的行為暗示著公眾聲譽比過程安全更為重要32

3.2.16工作重點發(fā)生沖突32

3.2.17每個人都太忙了33

3.2.18頻繁改變工作重點33

3.2.19員工與管理層就工作條件發(fā)生爭執(zhí)34

3.2.20與追求結果的行為相比，領導者顯然更看重忙于作業(yè)的行為34

3.2.21管理人員行為不當34

3.2.22主管和領導者沒有為在管理崗位任職做好正式準備34

3.2.23指令傳遞規(guī)則定義不清35

3.2.24員工不知道有標準或不遵守標準35

3.2.25組織內(nèi)存在偏袒36

3.2.26高缺勤率36

3.2.27存在人員流動問題36

3.2.28不同班組的操作實踐和方案各不相同37

3.2.29頻繁的所有權變更37

3.3案例分析美國挑戰(zhàn)者號航天飛機爆炸38



第4章培訓與勝任能力40

4.1什么是有效培訓，如何衡量能力？40

4.1.1培訓的三種基本層次41

4.1.2能力評估41

4.2有關培訓與能力的預警信號42

4.2.1缺乏對可能發(fā)生的災難性事件及其特點的相關培訓42

4.2.2對工藝操作的風險及相關材料培訓力度不夠43

4.2.3缺乏正規(guī)有效的培訓計劃43

4.2.4工廠化學工藝的培訓力度不夠44

4.2.5缺少對過程安全體系的正規(guī)培訓45

4.2.6缺少說明每個員工能力水平的能力記錄46

4.2.7缺少對具體工藝設備操作或維護的正規(guī)培訓46

4.2.8經(jīng)常出現(xiàn)明顯的運行錯誤46

4.2.9當工藝波動或異常時出現(xiàn)混亂47

4.2.10工人們對工廠設備或程序不熟悉47

4.2.11頻繁的工藝異常48

4.2.12培訓計劃被取消或延期49

4.2.13以勾選的心態(tài)執(zhí)行程序49

4.2.14長期員工沒有參加近期的培訓49

4.2.15培訓記錄沒有進行更新或不完整50

4.2.16默許較低的培訓出勤率50

4.2.17培訓材料不當或培訓者能力不足51

4.2.18沒有恰當使用或過度依賴基于計算機進行的在線培訓51

4.3案例分析澳大利亞天然氣加工廠的蒸汽云爆炸事故52



第5章過程安全信息54

5.1危害識別和風險管理的關鍵信息54

5.2與過程安全信息相關的預警信號55

5.2.1P&ID不能反映當前現(xiàn)場情況56

5.2.2不完整的安全系統(tǒng)文檔57

5.2.3不完善的化學品危害文檔57

5.2.4除P&ID以外的過程安全信息文檔精度和準確度差58

5.2.5不是最新的MSDS和設備數(shù)據(jù)表58

5.2.6不容易得到過程安全信息59

5.2.7不完整的電氣/危險場所劃分圖59

5.2.8不標準的設備標識或掛牌60

5.2.9不一致的圖紙格式和規(guī)范61

5.2.10過程安全信息文檔控制問題61

5.2.11沒有建立正式的過程安全信息的負責人62

5.2.12沒有工藝報警管理系統(tǒng)62

5.3案例分析英國間歇精餾釜火災和爆炸63



第6章程序65

6.1安全和一致的操作65

6.2與程序有關的預警信號66

6.2.1沒有包含所需設備的程序67

6.2.2沒有包含操作安全限值的程序67

6.2.3操作工表現(xiàn)出對如何使用程序的陌生68

6.2.4大量的事件導致出現(xiàn)自動聯(lián)鎖停車69

6.2.5沒有系統(tǒng)衡量程序是否執(zhí)行70

6.2.6工廠的出入控制程序未一致地實施或強制執(zhí)行71

6.2.7不充分的交接班溝通72

6.2.8低質(zhì)量的交接班日志72

6.2.9容忍不遵守公司程序的行為73

6.2.10工作許可證的長期慢性問題74

6.2.11程序不充分或者質(zhì)量差75

6.2.12沒有體系來決定哪些活動需要書面程序76

6.2.13在程序編寫和修改方面沒有管理程序和設計指南77

6.3案例分析烏克蘭境內(nèi)核電站熔化和爆炸78



第7章資產(chǎn)完整性80

7.1系統(tǒng)化的實施80

7.2涉及資產(chǎn)完整性的預警信號81

7.2.1已知防護措施受損，操作繼續(xù)82

7.2.2設備檢驗過期83

7.2.3安全閥校驗過期83

7.2.4沒有正式的維護程序84

7.2.5存在運行到失效的理念84

7.2.6推遲維護計劃直到下一個預算周期85

7.2.7減少預防性維修活動來節(jié)省開支85

7.2.8已損壞或有缺陷的設備未被標記并且仍在使用中85

7.2.9多次且重復出現(xiàn)的機械故障86

7.2.10設備腐蝕和磨損明顯86

7.2.11泄漏頻發(fā)87

7.2.12已安裝的設備和硬件不符合工程實際需要87

7.2.13允許設備和硬件的不當使用88

7.2.14用消防水冷卻工藝設備88

7.2.15警報和儀表管理存在的問題沒有被徹底解決89

7.2.16旁路警報和安全系統(tǒng)89

7.2.17工藝在安全儀表系統(tǒng)停用的情況下運行，并且未進行風險評估和變更管理90

7.2.18關鍵的安全系統(tǒng)不能正常工作或沒有經(jīng)過測試90

7.2.19滋擾報警和聯(lián)鎖停車90

7.2.20在確立設備危險程度方面缺少實踐91

7.2.21在運行的設備上進行作業(yè)91

7.2.22臨時的或不合標準的維修普遍存在92

7.2.23預防性維護不連貫92

7.2.24設備維護記錄不是最新的93

7.2.25維護計劃系統(tǒng)長期存在問題93

7.2.26在設備缺陷管理方面沒有正式的程序93

7.2.27維護工作沒有徹底關閉94

7.3案例分析美國煉油廠火災94



第8章風險分析和變更管理96

8.1風險管理96

8.1.1危害識別和風險分析96

8.1.2危害和風險定義96

8.1.3變更管理98

8.1.4你在風險管理中的作用99

8.2風險分析和管理變更相關預警信號99

8.2.1過程危害分析實踐不佳100

8.2.2應急備用系統(tǒng)未投用100

8.2.3過程危害分析行動項跟蹤不到位101

8.2.4變更管理系統(tǒng)只用于重大變更101

8.2.5未關閉的變更管理積壓102

8.2.6過度延遲變更管理行動項的關閉102

8.2.7組織變更不經(jīng)過變更管理102

8.2.8運行計劃經(jīng)常改變或中斷103

8.2.9進行風險評估用于支持已經(jīng)做出的決定103

8.2.10一種我們從來都是這樣做的意識104

8.2.11管理層不愿意考慮變更104

8.2.12變更管理項的審查和批準缺乏結構和嚴謹性104

8.2.13未能識別出操作偏離和發(fā)起變更管理105

8.2.14原始的設施設計用于當前的改造105

8.2.15臨時變更轉為永久性未經(jīng)過變更管理105

8.2.16存在操作蠕變106

8.2.17不做過程危害分析再驗證或再驗證不完善106

8.2.18旁路儀表沒有足夠的變更管理106

8.2.19公司缺少或沒有對可接受風險分級指導方法107

8.2.20風險登記準備不完善，不存在或不適用107

8.2.21工廠設施沒有風險狀況的基準108

8.2.22安保方案沒有始終如一地實施108

8.3案例分析環(huán)己烷爆炸（英國）109



第9章審核113

9.1有效的審核，支持卓越的運營113

9.1.1審核團隊資質(zhì)113

9.1.2內(nèi)部審核和外部審核114

9.1.3審核程序114

9.1.4公布審核結果115

9.2與審核相關的預警信號115

9.2.1在隨后的審核中出現(xiàn)重復性的問題115

9.2.2審核經(jīng)常缺乏現(xiàn)場的確認116

9.2.3以前審核發(fā)現(xiàn)的問題仍然存在116

9.2.4審核沒有與管理層討論117

9.2.5檢查或審核結果發(fā)現(xiàn)重大的問題117

9.2.6收到違法的罰款或傳票118

9.2.7經(jīng)常性的外部負面投訴118

9.2.8審核只聚焦好的消息118

9.2.9審核報告沒有與所有受影響的人員溝通119

9.2.10公司的過程安全管理指導文件與工廠的資源和文化不匹配119

9.3案例分析化學品倉庫火災（英國）120



第10章從經(jīng)驗中學習121

10.1持續(xù)改進的方法121

10.1.1事故調(diào)查121

10.1.2考核和指標121

10.1.3外部事故122

10.1.4管理評審和持續(xù)改進122

10.2從經(jīng)驗中學習的預警信號122

10.2.1未能從以前的事故中學習123

10.2.2經(jīng)常發(fā)生泄漏或溢出123

10.2.3工藝過程頻繁波動或產(chǎn)品不合格124

10.2.4承包商的較高事故率125

10.2.5儀表異常的讀數(shù)沒有被記錄或調(diào)查125

10.2.6普遍和頻繁的設備故障126

10.2.7事故趨勢報告只反映了受傷事件或重大事故126

10.2.8未報告小事故126

10.2.9未報告未遂事件和不合規(guī)情況127

10.2.10停于表面的事故調(diào)查導致不正確的調(diào)查結果127

10.2.11事故報告對于影響輕描淡寫128

10.2.12環(huán)�？冃Р荒芊�合法規(guī)或公司目標的要求128

10.2.13事故的趨勢和模式很明顯，但是沒有被很好地跟蹤或分析129

10.2.14安全系統(tǒng)經(jīng)常被激活129

10.3案例分析美國的哥倫比亞號航天飛機事故130



第11章物理的預警信號132

11.1每一天都至關重要，日常事務關系著安全132

11.2物理的預警信號132

11.2.1工人或社區(qū)抱怨有異常氣味133

11.2.2設備或支撐結構有物理損壞133

11.2.3設備的振動超出可接受的程度134

11.2.4明顯的泄漏或溢出134

11.2.5在建筑物內(nèi)的平面上有粉塵堆積135

11.2.6勞保用品使用不正確，或不一致136

11.2.7安全設備缺失，或有缺陷136

11.2.8廠內(nèi)的車輛行駛未加控制136

11.2.9存在開放的，并且未加控制的點火源137

11.2.10項目用的拖車靠近工藝裝置137

11.2.11下水道和排淋堵塞137

11.2.12管理層和工人可以接受很差的現(xiàn)場內(nèi)務清潔138

11.2.13永久的和臨時的工作平臺沒有保護或監(jiān)管138

11.2.14打開的電器柜或電線護管138

11.2.15在工藝建筑的內(nèi)墻和天花板上出現(xiàn)冷凝水138

11.2.16螺絲松動，設備的一些部件沒有固定好139

11.3案例分析美國樹脂工廠的粉塵爆炸139



第12章行動號召141

12.1對每個預警信號現(xiàn)在所能采取的行動142

12.1.1員工定期參與預警信號分析142

12.1.2使用預警信號作為后續(xù)程安全審核的一部分142

12.2考慮嚴格執(zhí)行和跟進的簡單計劃143

12.2.1開展初始的預警信號調(diào)查143

12.2.2在你的管理系統(tǒng)中建立預警信號分析143

12.2.3使用新的系統(tǒng)并跟蹤相關涉及的作業(yè)活動144

12.2.4在下次的合規(guī)性評審中評估有效性144

12.2.5對預警信號復發(fā)保持警惕145

12.3付諸思考145

12.3.1高層經(jīng)理146

12.3.2經(jīng)理146

12.3.3主管146

12.3.4使用事故預警信號對班組長進行培訓147

12.3.5所有員工147

12.4摘要148

12.5案例分析發(fā)生在北海的石油鉆井平臺爆炸和火災事故148



附錄A事故預警信號的自我評價工具151

附錄B災難性事故的預警信號列表155

附錄C參考文獻和適用法規(guī)160

附錄D簡稱和縮寫167

附錄E術語168