第1章 抑郁是大腦的重感冒，也是進化的護身符
我在上大學的時候有一段時間情緒低落，生活茫然，感覺沒有意義，不僅對學習提不起精神，即使是參加最喜歡的活動，也幾乎不再感到快樂。這樣的狀況持續(xù)了差不多一個月。直到后來在一次課外活動中喜歡上了一個男生，一想到每周有一天可以在同一個場合遇見他，心里就小鹿亂撞，生活也從低落陰暗的狀態(tài)不知不覺變回了陽光燦爛有盼頭。雖然一個月后發(fā)現(xiàn)他并不適合自己 ，但心情還是走回了有晴有陰的穩(wěn)定軌道。
在全球范圍內(nèi)，每年會有3億人受到抑郁癥的影響，這其中有80萬人因抑郁癥而自殺。抑郁癥導致的死亡已經(jīng)成為15~29歲的年輕人的第二大致死原因。當一個人抑郁癥發(fā)作時，做什么都不開心，即使是平時最喜歡的活動，也都提不起興趣，感覺沒有任何事情可以給自己帶來快樂。與郁悶不同，抑郁的癥狀要持續(xù)兩周以上才可能是抑郁癥。我有一個朋友在上大學時，很長一段時間都處于抑郁期。他告訴我，他一開始并沒有意識到自己有什么問題，直到有一天他總結(jié)最近的生活，發(fā)現(xiàn)本來很外向的他竟然幾個月都沒有和任何人出去玩了。每次答應了別人出去吃飯或者做戶外活動，他都在最后一刻滿懷愧疚地爽了約，因為“就是不想去”。每當電話鈴聲響起，對他來說就是一種恐怖的折磨。于是，他覺得自己可能需要看醫(yī)生了。
如何自我診斷抑郁癥
每5~6個人中就有一個人在一生當中的某個階段會患抑郁癥，這意味著抑郁癥是一種非常常見的精神疾病。
無論在富有的國家還是貧窮的國家，抑郁癥的發(fā)病率都差不多，這說明抑郁癥并不是一個由貧窮或者現(xiàn)代生活模式引發(fā)的疾病。雖然社會和文化因素在一定程度上會影響抑郁癥的發(fā)病率，但總的來說，基因?qū)σ钟舭Y發(fā)病的影響才是最大的。
抑郁癥第一次發(fā)病的時間通常在青少年的中期到40多歲。其中有接近一半的人在20歲之前就經(jīng)歷了第一次抑郁癥發(fā)病。抑郁癥在不同的性別當中發(fā)病率不一樣，女性的抑郁癥發(fā)病率幾乎是男性的兩倍，第一次發(fā)病高峰通常在20歲左右，下一次高峰是在四五十歲的時候。
抑郁癥是由很多癥狀組成的，其中沒有一個癥狀是抑郁癥獨有的。我們不能說有了某個癥狀，這個人就患有抑郁癥，抑郁癥的各種癥狀也會出現(xiàn)在其他精神疾病當中，比如精神分裂癥、雙相情感障礙、強迫癥等。一個更準確的說法是，一系列的癥狀構(gòu)成了抑郁癥，抑郁癥與其說是一種疾病，不如說是一種綜合征。抑郁癥的癥狀主要包括：持續(xù)兩周以上的消極情緒，興趣缺失，感到自己沒有價值或內(nèi)疚，有自殺的想法、計劃，甚至有自殺的嘗試，感到疲乏、缺乏能量，睡眠變多或者變少，體重和胃口發(fā)生明顯變化，難以思考和集中注意力，難以做決策，因心理因素導致的行動遲緩、焦躁不安，等等。
抑郁癥和一般的情緒低落、傷心或者不開心的感覺是不一樣的。一個人要符合抑郁癥的標準，至少要滿足前面說到的癥狀當中的5項，并且持續(xù)兩周以上的時間，才有可能是抑郁癥。
焦慮可能會引發(fā)抑郁。抑郁癥病人當中有很多人都有焦慮的問題，幾乎有2/3的抑郁癥病人有符合臨床標準的焦慮癥。焦慮癥狀通常在抑郁癥發(fā)病前的一到兩年就出現(xiàn)了，隨著年齡的增長，一個人的焦慮癥狀可能會越來越明顯。
因為抑郁癥會導致一些人負責記憶的海馬神經(jīng)元凋亡20%，所以抑郁癥病人中有很大一部分會出現(xiàn)認知損失，比如記憶力、注意力下降，難以做決策，等等。很多抑郁癥患者明顯感覺思維變得比較模糊，不像之前那么清楚了。差不多一半的抑郁癥或者雙相情感障礙病人在痊愈后認知能力仍然得不到改善�？茖W家發(fā)現(xiàn)，腎臟分泌的促紅細胞生成素可以明顯增強抑郁癥病人的認知能力，并且效果在6個星期后仍能維持。促紅細胞生成素通常用于提高運動員的運動表現(xiàn)，后被發(fā)現(xiàn)在重性抑郁癥病人中也有效果。不過并非所有人都適合服用這種激素，因為它會增加血液中的紅細胞密度，所以吸煙的人或者有血栓記錄的人都不適合服用它。
抑郁癥的另一個典型體驗是內(nèi)疚和自責。抑郁癥患者發(fā)自內(nèi)心地覺得自己不夠好甚至一無是處，“充滿負能量”。他們想要向人傾吐內(nèi)心的痛苦和無助，卻又害怕給別人帶來麻煩，對不起別人。他們希望自己可以做好工作、好好生活，但抑郁期間因為缺乏心理能量，他們常常力有未逮，于是感到無助和后悔，甚至痛恨自己。我的微信公眾號“酷炫腦”后臺收到過一個留言：“其實，如果能說出來，抑郁癥也不會到自殺的地步。有時候?qū)τ谝钟舭Y病人來說，說出來會顯得矯情。我們會一直不斷地承受著別人不以為然的痛苦，但每次在要說出口時就又不想說了�！�
抑郁癥還會體現(xiàn)在行為的各個方面，比如呼吸的時候會有深深的“嘆氣樣呼吸”，表情減少，肩膀下垂，步伐沉重，等等。
有時，抑郁癥患者還會出現(xiàn)一些明顯不真實的消極念頭，或是出現(xiàn)幻覺。若干年前我有一個遠渡重洋去大洋洲留學的朋友，我們好幾年沒聯(lián)系，有一天她突然在網(wǎng)上和我聊起來，告訴我她得了抑郁癥。她說：“最近不知道為什么，洗澡的時候常會聽到有人說話，關了水之后又什么聲音都沒有了�！彼�一個人住，很害怕是不是出現(xiàn)了嚴重的問題。我告訴她，幻覺也是抑郁癥患者可能出現(xiàn)的癥狀。
4個流行的抑郁癥假說
一元胺假說
有關抑郁癥發(fā)病的假說之一叫作一元胺假說，一元胺包括血清素、去甲腎上腺素和多巴胺。這個假說之所以形成，是因為精神病學家發(fā)現(xiàn)使用抗抑郁藥物可以增強大腦中一元胺神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。這個假說是在20世紀中期被提出的，直到現(xiàn)在仍然有效。
比如，血清素在大腦當中的失衡和抑郁有關。在我們的大腦當中，各種神經(jīng)激素既非越少越好，也非越多越好，它們互相之間維持平衡內(nèi)穩(wěn)態(tài)才更重要。如果人們長期處于慢性的環(huán)境壓力下，比如，婚姻長期不和諧，工作中長期不受重視，學校里長期沒有可以談心的朋友，被周圍的人社交孤立等，那么這些壓力會使大腦分泌的TG2（轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶2）蛋白增多，從而降低我們調(diào)節(jié)情緒的能力。TG2蛋白是做什么用的呢？過高的TG2蛋白會使大腦中的血清素濃度過低，影響神經(jīng)元之間的交流，導致出現(xiàn)“心力交瘁”的抑郁癥狀。對小鼠的研究也發(fā)現(xiàn)，大腦中TG2蛋白增多會引起神經(jīng)元萎縮，進而損害神經(jīng)元之間的連接功能，而神經(jīng)元之間有效的連接是維持神經(jīng)信號傳輸、動物正常認知和情緒活動的生理基礎。
但是，抑郁癥的很多現(xiàn)象并不能從一元胺假說中找到解釋。比如，為什么抑郁癥在發(fā)病過程中會時好時壞？為什么有些病人對某種藥物有反應，而另外一些病人則完全沒有反應？還有，為什么抑郁癥病人在服藥之后要過好幾個星期才會感受到療效？這些問題都沒有得到很好的解釋。
炎性假說
炎性假說認為，得抑郁癥可能是因為身體有炎癥。
大量研究發(fā)現(xiàn)，免疫炎性因子的富集與大腦功能、健康以及認知有著密切的關系。腦科學家發(fā)現(xiàn)，我們血液循環(huán)系統(tǒng)中的細胞因子可以穿透血腦屏障，或者通過能直接進入大腦的外周神經(jīng)通路（比如迷走神經(jīng)）直接作用于大腦的神經(jīng)元和其他提供支持功能的腦細胞（比如星形膠質(zhì)細胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細胞），來顯著影響大腦的功能。
這個機制也可以解釋為什么有自免疫系統(tǒng)疾病或者嚴重感染的人更有可能患上抑郁癥，以及為什么為了治療其他某些疾病而向體內(nèi)注射細胞因子，會同時引發(fā)抑郁癥。
炎癥會引起抑郁并加劇抑郁，有不少抑郁癥的研究都支持這個觀點。在兒童時期，如果一個人體內(nèi)白介素更高，那么他成年之后得抑郁癥的風險也更高。另外一個很重要的證據(jù)是在抑郁癥病人死后的大腦當中發(fā)現(xiàn)的：抑郁癥病人大腦當中的小神經(jīng)膠質(zhì)細胞被過多激活并伴有神經(jīng)炎癥。
實際上，形容抑郁癥是“一場大腦感冒”并不為過。不過這場“重感冒”對抑郁癥患者來說，扛過去可不容易。想象一下，當你發(fā)燒到39攝氏度多的時候，頭腦昏昏沉沉，什么都不想吃，沒力氣做任何事，甚至看電視、刷手機也力不從心。發(fā)燒最厲害的日子睡不好覺，睡著了也很容易醒來，更別提什么注意力和記憶力了。和抑郁癥不同的是，得重感冒時，我們知道身體生病了需要休息，我們在這段時間做不了什么事，而這場病也總有過去的一天，病好了又是一條好漢。但是，抑郁癥往往找不到對應的明顯軀體癥狀，這讓得了抑郁癥的人不知所措、無從歸因，只能逼著自己“表現(xiàn)正�！�，內(nèi)心卻無比恐懼會不會有好起來的那一天。
HPA軸改變假說
另一個流行的抑郁癥假說叫作HPA軸（下丘腦–垂體–腎上腺軸）改變假說。這個假說在數(shù)十年中受到了抑郁癥研究領域的科學家的持續(xù)關注。很多研究發(fā)現(xiàn)，在嚴重抑郁癥病人的血漿當中，和壓力有關的可的松（腎上腺皮質(zhì)激素）含量會明顯增高，這一方面是因為這些病人分泌了過多的可的松，另一方面則是因為他們的糖皮質(zhì)激素受體調(diào)節(jié)反饋抑制機制受損。
HPA軸的改變也和認知能力損傷有關。在抑郁癥的治療過程中，如果HPA軸沒有恢復好，治療效果也會比較差，并且容易復發(fā)。
神經(jīng)可塑性假說
抑郁癥還可以從神經(jīng)可塑性和神經(jīng)再生的角度來解釋。21世紀最重要的發(fā)現(xiàn)之一是在成年人大腦中發(fā)現(xiàn)了全能干細胞。全能干細胞的存在意味著一個人的大腦在成年之后依舊可以產(chǎn)生新的神經(jīng)元，這個過程叫作神經(jīng)再生，這一特質(zhì)叫作神經(jīng)可塑性。大腦的神經(jīng)可塑性會受到炎性反應和HPA軸的功能失調(diào)的影響而下降，而這兩者常常是因為環(huán)境壓力過大。
神經(jīng)再生的過程涉及一些調(diào)節(jié)蛋白，其中就包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，這種蛋白在抑郁癥病人的大腦當中會明顯變少。而在抑郁癥病人接受抗抑郁治療之后，大腦中的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平就會有所回升。
在動物研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)。限制動物大腦當中的神經(jīng)再生，就會影響抗抑郁藥物的療效，導致動物出現(xiàn)抑郁的癥狀，尤其是在有壓力的場景中，動物更容易抑郁。腦科學家認為，神經(jīng)可塑性可以幫助動物抵御環(huán)境壓力，讓動物在壓力之下具有更好的大腦復原力（參見第7章）。也就是說，在面對壓力的時候，動物不至于受到長久的大腦損傷，在壓力消失之后，大腦可以像皮球一樣恢復如初，甚至在未來抗壓能力變得更強。
對抑郁癥病人的尸檢研究發(fā)現(xiàn)，那些從來沒有受到治療的抑郁癥病人相較于健康人和有過治療經(jīng)歷的人，前者大腦的海馬齒狀回當中的顆粒神經(jīng)元的損傷更明顯。而接受過治療的抑郁癥病人大腦當中則有更多正在分裂的神經(jīng)祖細胞。這個研究結(jié)果進一步說明，有效治療抑郁癥可以幫助病人在一定程度上恢復大腦的神經(jīng)再生，增強大腦可塑性，這可能是抑郁癥治療有效果的原因之一。
大腦發(fā)生的變化
抑郁癥患者大腦的功能和結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變。隨著最近20年腦成像技術(shù)的臨床應用，現(xiàn)在醫(yī)生和腦科學家可以用強大的核磁共振掃描儀觀測一個人實時的內(nèi)在大腦活動和大腦結(jié)構(gòu)。
這個先進的方法可以讓我們看到，當你集中注意力的時候，大腦的前額葉活躍程度就會變強，顯示在核磁共振圖像上，就是前額葉會比其他區(qū)域更亮；而當你感到恐懼焦慮時，大腦中央深處的杏仁核會變得活躍，從核磁共振圖像上來看，就是杏仁核區(qū)域特別閃亮。
這樣的核磁共振研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人大腦的海馬體積比沒有抑郁癥的人明顯更小。海馬是我們大腦當中負責記憶和認知功能的最核心區(qū)域，也涉及情緒功能。一些研究發(fā)現(xiàn)，海馬和周邊的腦區(qū)可能是人類大腦在成年之后唯一還有神經(jīng)再生的區(qū)域。這個區(qū)域的萎縮通常對應著記憶力衰退、認知能力下降和抑郁。
如果得不到及時治療，抑郁癥持續(xù)的時間越久，大腦海馬損傷的程度可能越大。而如果得到了及時治療，海馬的體積就會有所恢復。
功能核磁共振研究還發(fā)現(xiàn)抑郁癥與大腦網(wǎng)絡活動異常有關。大腦網(wǎng)絡是什么呢？基于最近20年的大腦成像研究，腦科學家發(fā)現(xiàn)，大腦執(zhí)行任何一種功能都不是由某個單獨的腦區(qū)就可以完成的。大腦在執(zhí)行任務的時候，往往需要調(diào)用大腦當中距離遙遠的不同區(qū)域，這些腦區(qū)會以網(wǎng)絡的形式協(xié)同合作。比如，當你集中注意力看書的時候，你的大腦前部的注意網(wǎng)絡就會被激活，讓你保持專注；而當你無所事事做白日夢的時候，大腦前部、中部和左右兩側(cè)的腦區(qū)都會被激活，這些腦區(qū)共同組成的網(wǎng)絡叫作默認網(wǎng)絡，涉及的功能包括自省、想象、做白日夢等。