循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）誕生至今已有將近30 年的時(shí)間。過去的30 年，循證醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了不斷發(fā)展、飽受爭(zhēng)議以及不斷完善的過程。在這個(gè)過程中循證醫(yī)學(xué)因需要而產(chǎn)生、因使用而發(fā)展、因爭(zhēng)議而改進(jìn)，并最終在持續(xù)實(shí)踐與改進(jìn)中逐漸完善。
隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的臨床實(shí)踐指南（clinical practiceguideline）也越來越受到關(guān)注。臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱指南）是開展臨床診療決策的依據(jù)，是連接臨床研究與臨床實(shí)踐的橋梁，能夠幫助規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。
過去的10 年內(nèi)，中國(guó)的指南制訂者努力吸收國(guó)際指南制訂和實(shí)施的先進(jìn)理念與方法，充分利用全球高質(zhì)量研究證據(jù)并嚴(yán)格遴選中國(guó)本土臨床研究證據(jù)，將其有機(jī)結(jié)合，形成多部真正具有臨床指導(dǎo)意義和價(jià)值的指南。這是令人欣慰的地方，但是不足之處仍然十分明顯。自2010 年以來，中國(guó)國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)（如中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)）共收錄了上千部針對(duì)各個(gè)領(lǐng)域多種疾病的臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R(shí)。本書編者對(duì)20102020 年發(fā)表的臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R(shí)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示部分指南或?qū)＜夜沧R(shí)目前在方法學(xué)和報(bào)告學(xué)方面均存在諸多待改善的問題。
針對(duì)臨床實(shí)踐指南的定義，目前的兩個(gè)主流觀點(diǎn)來自美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institute ofMedicine，IOM）：①針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制訂的幫助醫(yī)務(wù)人員和患者作出恰當(dāng)處理決定的指導(dǎo)性建議（1990 年）；②針對(duì)患者的特定臨床問題，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)形成的證據(jù)，并對(duì)各種備選干預(yù)方式進(jìn)行全面的利弊平衡分析后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見（2011 年）。雖然世界衛(wèi)生組織、英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所等多個(gè)國(guó)際組織對(duì)臨床實(shí)踐指南有不同定義，但美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院于2011 年更新的臨床實(shí)踐指南定義影響力最大、應(yīng)用范圍最廣。這個(gè)定義突出了證據(jù)綜合評(píng)價(jià)的作用，強(qiáng)調(diào)基于特定臨床問題的證據(jù)綜合是指南制訂的基石。除此之外，多個(gè)國(guó)際組織對(duì)指南的定義、分類、制訂方法及指南與共識(shí)的概念內(nèi)涵進(jìn)行了研究與剖析，我們都在本書中給予了呈現(xiàn)。
當(dāng)前，我國(guó)的指南建設(shè)正處在一個(gè)重要的轉(zhuǎn)型節(jié)點(diǎn)，循證醫(yī)學(xué)的方法在指南制訂中的應(yīng)用逐步被指南制訂者接受。這時(shí)亟須向指南制訂者繼續(xù)傳播嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹改现朴喎椒▽W(xué)，最終提供給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量可操作并結(jié)合本土特色、滿足本國(guó)需求的指南，在本書的第二章，按照指南制訂的順序?qū)χ改现朴喌氖�二個(gè)核心環(huán)節(jié)呈現(xiàn)了全面翔實(shí)的內(nèi)容。證據(jù)等級(jí)和推薦意見是臨床實(shí)踐指南的核心方法，而證據(jù)等級(jí)和推薦意見形成的方法學(xué)體系繁多，本書第三章，介紹了證據(jù)質(zhì)量與推薦意見分級(jí)的發(fā)展與演變并用七個(gè)小結(jié)的內(nèi)容著重介紹了GRADE 體系的方法學(xué)。
2020 年以來，新型冠狀病毒肺炎大規(guī)模暴發(fā)，并迅速升級(jí)成為全球性公共衛(wèi)生緊急事件。我所在的團(tuán)隊(duì)歷時(shí)9 天制定了《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南》，并以中文完整版、標(biāo)準(zhǔn)版、英文標(biāo)準(zhǔn)版3 種版本進(jìn)行發(fā)表。該指南廣泛融合武漢大學(xué)中南醫(yī)院一線診治經(jīng)驗(yàn)，為全球抗疫提供科學(xué)、可循的參考。后根據(jù)疫情變化、診治經(jīng)驗(yàn)和科研結(jié)果的不斷出現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)再次組織力量編寫了新一版診治指南。本書結(jié)合以上經(jīng)驗(yàn)及最新的方法學(xué)進(jìn)展，撰寫了第五章快速建議指南的制訂。
2017 年首屆全球循證高峰論壇會(huì)議提出了數(shù)據(jù)化和可信的證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)（digital andtrustworthy evidence ecosystem）的概念。該系統(tǒng)以促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)有效運(yùn)作為宗旨，認(rèn)為一個(gè)良好的證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)要求最佳的證據(jù)必須在原始研究的研究者、證據(jù)合成的研究者、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)實(shí)踐者之間進(jìn)行無縫轉(zhuǎn)化，以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)循環(huán)。在證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)的大背景下動(dòng)態(tài)臨床實(shí)踐指南也應(yīng)運(yùn)而生，在本書的第六章，介紹了動(dòng)態(tài)臨床實(shí)踐指南的制訂。
臨床實(shí)踐指南只有得到推廣傳播及實(shí)施才能起到改善患者臨床結(jié)局的作用。我國(guó)在實(shí)施指南方面投入不足，大多指南制訂后在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。在本書的第十章，我們匯總了指南的實(shí)施現(xiàn)狀、實(shí)施的理論基礎(chǔ)、實(shí)施性評(píng)價(jià)及實(shí)施性研究的設(shè)計(jì)與分析等內(nèi)容，希望借以呼吁對(duì)指南實(shí)施性的關(guān)注及促進(jìn)。另外，目前國(guó)內(nèi)指南文本形式的制約，落后于信息化的發(fā)展，也阻礙了指南在臨床決策和實(shí)踐中的有效應(yīng)用，本書第十章的第六節(jié)、第七節(jié)，對(duì)指南的智能化發(fā)展和決策支持系統(tǒng)進(jìn)行了報(bào)告。
此外，還有很多指南制訂者與使用者關(guān)心的問題，諸如患者版指南、基層版指南、指南改編及指南評(píng)價(jià)等等熱門話題，本書都進(jìn)行了總結(jié)介紹，以饗讀者。
有人說，證據(jù)通過指南武斷地對(duì)醫(yī)生發(fā)號(hào)施令，可能利用證據(jù)造成了過度診斷和過度治療。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（又稱系統(tǒng)綜述）與meta 分析是循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的總結(jié)研究證據(jù)客觀、系統(tǒng)的方法。但是，人們對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也意見重重、批評(píng)不斷。有專家指出指南應(yīng)該把重點(diǎn)放在證據(jù)的總結(jié)與詮釋，對(duì)如何利用證據(jù)進(jìn)行決策提出必要的建議，并給予醫(yī)生和患者足夠的靈活機(jī)動(dòng)的空間。我們也非常認(rèn)可這個(gè)觀點(diǎn)，對(duì)于具備充分的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，以及非常關(guān)注執(zhí)業(yè)領(lǐng)域最新研究進(jìn)展的一線臨床醫(yī)生，他們可能對(duì)最新的證據(jù)了如指掌，也對(duì)以往的研究有全面了解，可以深入全面的解讀文獻(xiàn)結(jié)果、非常靈活的結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿制訂合理的診療決策；然而，不容忽視的是，對(duì)于更多的一線醫(yī)生和基層醫(yī)生來說，指南仍是診治病人的重要依據(jù)，指南一旦推出，會(huì)影響千千萬萬個(gè)醫(yī)生，繼而影響更多數(shù)量的病人。所以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)及透明的制訂指南無論怎么強(qiáng)調(diào)也不為過。當(dāng)然，這也同時(shí)表明開展循證醫(yī)學(xué)教育及教學(xué)的必要性與緊迫性！
本書的編寫參閱了大量的中英文著作，還得到了疑難病癥診治能力提升工程建設(shè)項(xiàng)目（腫瘤學(xué)）臨床循證證據(jù)、相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與臨床路徑制定（編號(hào)：ZLYNXM202009）項(xiàng)目基金的支持，在此，謹(jǐn)致以最誠(chéng)摯的感謝！
本書共十章，合計(jì)44 節(jié)，近30 萬字，希望奉獻(xiàn)給讀者一本完整的指南制訂、評(píng)估、實(shí)施的理論、方法與實(shí)踐的專著。我們希望本書能為指南的研究者及制訂者提供工具書，也希望收到各位讀者的反饋、批評(píng)和建議，以幫助我們?cè)谖磥韺Ｖ�更新時(shí)繼續(xù)修訂、豐富和完善。
王行環(huán)
2022 年7 月