第1篇　眼科護理
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<br>第1章　眼的應用解剖和生理
<br>　　眼為視覺器官,包括眼球、視路和眼附屬器三部分。眼球接受外界光線并成像于視網膜,再經視路傳達到視皮質中樞產生視覺。眼附屬器對眼球起保護、運動等作用。
<br>第1節(jié)　眼　　球
<br>眼球近似球形,正常成年人眼球的前后徑平均為24mm,垂直徑為23mm,水平徑為23.5mm。眼球位于眼眶前部,借眶筋膜、韌帶與眶壁聯(lián)系,前面有眼瞼保護,周圍有眶脂肪墊襯,以減少眼球的震動。眼球向前平視時,一般突出于外側眶緣12～14mm,兩眼間相差通常不超過2mm。眼球前端稱為前極,后端稱為后極,前后兩半球的連接處稱為赤道部。
<br>眼球由眼球壁和眼球內容物組成(圖1-1)。
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<br>要起維持眼球形狀、保護眼內組織的作用。其前1/6為透明的角膜,后5/6為乳白色的鞏膜,兩者移行處稱為角鞏膜緣。
<br>1.角膜　位于眼球前中央,略呈橫橢圓形,橫徑
<br>11.5～12mm,垂直徑10.5～11mm。一般以橫徑表示其大小,小于10mm為小角膜,大于12mm為大角膜。角膜厚度中央部約05mm,周邊部約1mm,向前呈半球狀突起,為眼的系統(tǒng)的重要組成部分。組織學上角膜由外向內分為5層。屈光.
<br>(1)上皮細胞層:由5～6層上皮細胞組成,無角化,再生能力強,損傷后修復快且不留瘢痕。
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<br>(2)前彈力層:為一層均質無細胞成分的透明膜,損傷后不能再生。
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<br>(3)基質層:約占角膜厚度的90%,由排列規(guī)則的膠原纖維束薄板組成。損傷后無再生能力,形成瘢痕,留下薄翳。
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<br>(4)后彈力層:為堅韌且有彈性的透明均質膜,抵抗力較強,損傷后可再生。
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<br>(5)內皮細胞層:為單層六角形扁平上皮細胞,具有角膜-房水屏障功能,損傷后不能再生,依靠鄰近細胞擴張和移行來修復。
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<br>角膜具有以下特點。
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<br>(1)無色透明,是重要的屈光介質之一,其屈光力占眼球總屈光力的3/4。
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<br>(2)無血管,代謝緩慢。其營養(yǎng)主要來自角膜緣血管網和房水,代謝所需的氧主要來自空氣,故在病理情況下修復緩慢。出現(xiàn)新生血管是重要的病理改變。
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<br>(3)感覺靈敏。上皮層含豐富的三叉神經末梢,對微小刺激即產生顯著反應,可起到保護眼球的
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<br>作用(。4)表面有一層淚液膜,具有防止角膜干燥,保持其光滑、潮濕及光學特性的作用。
<br>2鞏膜　呈乳白色,不透明,質地堅韌,主要由致密且相.互交錯的膠原纖維組成。鞏膜外表面有眼外肌附著,還有血管和神經穿過的孔道。其厚度不均,后部視神經纖維穿出眼球處的篩狀板最薄,易受高眼壓的影響而形成特殊的杯狀凹陷,臨床稱為“青光眼杯”。
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<br>3角鞏膜緣　是角膜和鞏膜的移行區(qū),寬1～2mm,呈.灰白色半透明狀。其深部是環(huán)繞前房角的Schlemm管和小梁網,是房水排出的主要通道。角鞏膜緣也是臨床上許多內眼手術切口的標志部位。另外,此處結構薄弱,眼球鈍挫傷時易發(fā)生破裂。
<br>(二)中層
<br>中層為葡萄膜,因其富含血管和色素,又稱血管膜、色素膜,有營養(yǎng)和遮光的作用。由前向后分為三部分,依次為虹膜、睫狀體和脈絡膜。
<br>1虹膜　為一圓盤狀薄膜。其顏色因種族不同而異,國.人多呈棕褐色。虹膜中央有一圓孔即瞳孔,直徑2.5～4mm。虹膜表面有輻射狀凹凸不平的皺褶和隱溝,稱虹膜紋理。
<br>虹膜組織內有兩種眼內肌:一種是瞳孔括約肌,環(huán)繞瞳孔周圍,由副交感神經支配,司縮瞳作用;另一種是瞳孔開大肌,向虹膜周邊呈放射狀排列,由交感神經支配,司散瞳作用。瞳孔在眼內肌的協(xié)調運動下,隨光線的強弱而縮小或擴大,以調節(jié)進入眼內的光線,稱為瞳孔對光反射。
<br>由于虹膜位于晶狀體的前面,當晶狀體脫位或手術摘除后,虹膜失去依托,在眼球轉動時可發(fā)生虹膜震顫。虹膜感覺神經纖維豐富,炎癥時可引起疼痛。
<br>2睫狀體　前接虹膜,后連脈絡膜,切面為底向前的三.角形環(huán)狀膜。睫狀體前1/3較肥厚,稱睫狀冠,內表面有縱行放射狀突起,稱睫狀突,其上皮細胞可分泌房水;后2/3薄而平坦,稱睫狀環(huán)。睫狀體有豐富的肌纖維,稱睫狀肌,受副交感神經支配,收縮或舒張時可以松弛或拉緊懸韌帶,調節(jié)晶狀體的厚度而改變眼的屈光能力。視近物時,睫狀肌收縮,懸韌帶松弛,晶狀體靠其自身彈性變厚,屈光力增強,從而看清近物,這種作用稱調節(jié)。睫狀體內富含血管和三叉神經末梢,因此炎癥時可引起劇烈疼痛。
<br>3脈絡膜　前接睫狀體,后止于視盤周圍,介于視網膜與.鞏膜之間。含有豐富的血管和色素,主要起營養(yǎng)視網膜外層和遮光的作用。
<br>(三)內層
<br>內層為視網膜,為一層透明膜,是眼的感光部分。可分為兩層,外層為色素上皮層,內層為神經感覺層。兩層之間有潛在間隙,臨床上視網膜脫離即發(fā)生在此處。
<br>黃斑位于視網膜后極正對視軸處,為一中央無血管的凹陷區(qū),因富含葉黃素而得名。其中央有一小凹,稱為黃斑中心凹,是視覺最敏銳處。距黃斑鼻側約3mm處,有一直徑為15mm的淡紅色的圓盤狀區(qū)域,稱為視盤(視神經乳頭),.是視網膜上的視神經纖維匯集并穿出眼球處。視盤中央呈漏斗狀凹陷稱視杯(生理凹陷)。視盤無感光細胞,故無視覺,在視野中形成生理盲點。
<br>視網膜神經感覺層主要由三級神經元構成。第一級神經元是感光細胞,分視錐細胞和視桿細胞。視錐細胞主要分布在黃斑區(qū),感受強光(明視覺)和色覺;視桿細胞分布在黃斑以外的視網膜周邊部,感受弱光(暗視覺),如視桿細胞受損則產生夜盲。第二級神經元為雙極細胞。第三級神經元為神經節(jié)細胞。各級神經元相互聯(lián)系,傳遞視覺信息。
<br>視網膜血管是終末血管,是人體唯一用檢眼鏡即可觀察到的活體血管,其結構和心腦血管相似,故可通過觀察眼底血管狀態(tài)估計心腦血管功能。
<br>考點提示:眼球壁各層的解剖結構及功能
<br>二、眼球內容物
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<br>眼球內容物包括房水、晶狀體和玻璃體,與角膜共同組成眼的屈光系統(tǒng)。
<br>(一)房水
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<br>為具有營養(yǎng)物質的透明液體,充滿前房與后房。前房為角膜和虹膜之間的空隙,后房為虹膜、睫狀體和晶狀體之間的環(huán)形間隙。房水不斷循環(huán)更新,其循環(huán)途徑為:由睫狀突上皮細胞產生后進入后房,經瞳孔到前房,通過前房角,經小梁網和Semm管,入睫狀前靜脈歸入血液循環(huán)(圖1-2)。當hcl房水排出受進阻時可致眼壓升高而引發(fā)青光眼。
<br>房水具有維持正常眼壓、屈光和營養(yǎng)角膜、晶狀體、玻璃體的功能。間,通過懸韌帶與睫狀體聯(lián)系固定。晶狀體由囊和纖維組成。一生中晶狀體纖維不斷生成,并將舊的纖維擠向中心,逐漸硬化形成晶狀體核,核外較新的纖維稱為皮質。隨年齡增長晶狀體核逐漸濃縮、增大,其彈性逐漸減弱,調節(jié)功能下降,出現(xiàn)老視。
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<br>晶狀體無血管,其營養(yǎng)來自房水。當晶狀體囊受損或房水代謝發(fā)生變化時,晶狀體可發(fā)生混濁形成白內障。晶狀體有屈光功能,是重要的屈光介質之一;
<br>可濾去部分紫外線,保護視網膜;在眼的調節(jié)功能中也發(fā)揮著重要的作用。
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<br>(三)玻璃體
<br>為透明的膠質體,充滿于玻璃體腔內,占眼球內容積的4/5。玻璃體無血管和神經,其營養(yǎng)來自脈絡膜和房水;無再生能力,當玻璃體病變會渾濁或變性而致視力下降。隨年齡增加,玻璃體內可呈凝縮和液化狀態(tài),表現(xiàn)為眼前可見黑影飄動(飛蚊癥)。玻璃體有屈光、維持眼球形態(tài)和支撐視網膜的作用。若玻璃體液化或脫失
<br>,則易導致視網膜脫離。
<br>眼的屈光系統(tǒng)
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<br>人們常把眼睛比作照相機,眼球壁相當于照相機外殼,屈光系統(tǒng)可以比作鏡頭,瞳孔好比自動光圈,晶狀體的調節(jié)作用猶如調整照相距離,而視網膜則是最理想的彩色底片。眼的屈光系統(tǒng)包括角膜、房水、晶狀體和玻璃體。角膜與房水的屈光指數(shù)相近,二者可以看成一個單球面折射的屈光體(角膜屈光系統(tǒng))。晶狀體位于屈光指數(shù)相同的房水與玻璃體之間,為另一具有厚凸透鏡折射作用的屈光體(晶體屈光系統(tǒng))。因此可把眼的屈光系統(tǒng)看成包含兩個屈光體,兩者屈光力的組合就是整個眼的屈光力。
<br>第2節(jié)　視　　路
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<br>視路是視覺傳導的神經通路。起于視網膜,經視神經、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射,終止于大腦皮質枕葉的視中樞(圖1-3)。
<br>視網膜神經纖維匯集于視盤,穿出眼球后形成視神經,向后經視神經管進入顱內。在蝶鞍處腦垂體上方形成視交叉。此時來自鼻側的纖維交叉到對側,與顳側未交叉的纖維合成視束。視束繞過大腦腳止于外側膝狀體更換神經元,通過內囊形成視放射,終止于大腦皮質枕葉的視中樞。
<br>視路各部的神經纖維排列極有規(guī)律,因此,當視路不同部位受損,則出現(xiàn)特定的視野改變,這種變化對眼底病及顱內占位性病變的定位診斷具有重要意義。
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<br>圖1-3　視路
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<br>視神經由視神經鞘膜包裹,此鞘膜是三層腦膜的延續(xù)。鞘膜間隙與相應的腦膜間隙連通,有腦脊液填充。故顱內壓升高時,常發(fā)生視盤水腫。
<br>第3節(jié)　眼附屬器
<br>眼附屬器包括眼瞼、結膜、淚器、眼外肌和眼眶。
<br>一、眼　　瞼
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<br>眼瞼覆蓋于眼球表面,分上瞼和下瞼。上、下瞼之間的裂隙稱瞼裂,其內外相連處分別稱內眥和外眥。眼瞼游離緣稱瞼緣,瞼緣分為前唇和后唇。前唇鈍圓,長有睫毛,皮脂腺及變態(tài)汗腺開口于毛囊。后唇呈直角,與眼球表面緊密接觸。兩唇間有一條灰色線,為皮膚與結膜的交界處�；揖�與后唇之間有一排細孔,為瞼板腺的開口。上下瞼緣的內側端各有一乳頭狀突起,其上有一小孔稱淚點(圖1-4)。
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<br>部炎癥或腎病時容易出現(xiàn)水腫,外傷時易淤血。
<br>3.肌層　包括眼輪匝肌、提上瞼肌和Mül
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<br>er肌。眼輪匝肌由面神經支配,司眼瞼閉合。當面神經麻痹時,會發(fā)生瞼裂閉合不全和淚溢。提上瞼肌由動眼神經支配,司提起上瞼作用。動眼神經麻痹時會出現(xiàn)上瞼下垂。Mül
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<br>r肌受交感神經支配,收縮時使瞼裂增大。
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<br>4.　由致密結締組織構成,為眼瞼支架。瞼板內有與瞼緣垂直排列的瞼板腺,是高度發(fā)達的皮脂腺,分泌類脂質,有潤滑眼表面和防止淚液外溢的作用。
<br>瞼板e
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<br>5瞼結膜　為眼瞼的內表面,緊貼瞼板,透明光滑。
<br>眼瞼.的主要功能是保護眼球免受損傷。眼瞼的瞬目運動可使淚液潤滑眼球表面,保持角膜光澤,并可清除結膜囊內灰塵和細菌。
<br>二、結　　膜
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<br>結膜是一層光滑且富有彈性的半透明黏膜組織,覆蓋于眼瞼內面和眼球鞏膜前表面。按其部位不同分為瞼結膜、球結膜和穹隆結膜,這三部分結膜形成一個以瞼裂為開口的囊狀間隙,稱結膜囊(圖1-5)。
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<br>圖1-5　結膜囊示意圖
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<br>(一)瞼結膜
<br>與瞼板黏附牢固,因其透明,所以可見深面的瞼板腺和血管。上瞼結膜距瞼緣后唇約2mm處有一與瞼緣平行的淺溝,稱上瞼下溝,較易存留異物。
<br>(二)球結膜
<br>覆蓋于眼球前部鞏膜表面,止于角鞏膜緣。是結膜的最薄和最透明部分,可被推動。當鞏膜黃染或結膜下出血時,透過結膜可見。近穹隆部的球結膜下是注射藥物的常用部位。
<br>(三)穹隆結膜
<br>是瞼結膜和球結膜兩者的移行部分。此部結膜組織疏松,多皺褶,便于眼球活動。
<br>結膜組織內分布有杯狀細胞和副淚腺,分泌黏液和淚液以濕潤眼球表面,從而減少接觸面摩擦,保護眼球。
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<br>三、淚　　器
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<br>包括分泌淚液的淚腺和排出淚液的淚道兩部分(圖1-6)。
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<br>圖1-6　淚器示意圖
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<br>(一)淚腺
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<br>淚腺位于眼眶外上方的淚腺窩內,正常時不能觸及。此外還有位于穹隆結膜下的副淚腺,它們共同分泌淚液潤濕結膜囊。淚液為弱堿性透明液體,含有溶菌酶、免疫球蛋白、無機鹽和蛋白等。淚液除具有潤滑眼球表面的作用外,還具有清潔、殺菌、營養(yǎng)的作用。當異物進入眼內時,便反射性分泌大量淚液,沖洗和稀釋有害物質。
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<br>(二)淚道
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<br>淚道是淚液的排出通道。包括淚小點、淚小管、淚囊和鼻淚管。
<br>1.淚小點　是淚道的起始部,位于上下瞼緣內眥部的乳頭狀突起上,貼附于眼球表面。
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<br>2.淚小管　為連接淚小點與淚囊的小管。到達淚囊前,上、下淚小管多先匯合成淚總管進入淚囊部,亦有分別直接進入淚囊的。
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<br>3淚囊　位于淚囊窩內。其上方為盲端,下方與鼻淚管.相連接。
<br>4鼻淚管　位于骨性鼻淚管內。上接淚囊,開口于鼻腔.下鼻道。鼻淚管下端的開口處有一半月形的瓣膜,有閥門作用。
<br>淚液排入結膜囊后,經瞬目運動分布于眼球的前表面,通過虹吸作用經淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管排入鼻腔,經黏膜吸收。如淚液排出受阻,可引起淚溢;若淚液分泌不足,則導致干眼癥。
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<br>小　結
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<br>眼是人體的視覺器官,我們所感受的外界信息約90%來自視覺。本章重點掌握眼球的構成及功能,熟悉眼附屬器的組成及作用,了解視路的組成。能說出眼球
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<br>一、名詞解釋
<br>1.瞳孔對光反射　2.調節(jié)作用　3.視路
<br>二、填空題
<br>l.眼是視覺器官,包括　　　　、　　　　和　　　　三部分。
<br>2. 眼球由　　　　和　　　　構成。眼附屬器由　　　　、　　　　、　　　　、和　　　　構成。
<br>三、選擇題
<br>l角膜損傷后可以再生的是(　　)
<br>.
<br>A.上皮細胞層與基質層　　B.上皮細胞層與后彈力層
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<br>C.上皮細胞層與內皮細胞層D.前彈力層與后彈力層E內皮細胞層與基質層
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<br>2.力最敏銳的部位是(　　)
<br>視.
<br>A.視網膜　　　B.視盤　　　C.黃斑D視神經乳頭E.視杯
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<br>3.球形成天然“暗箱”且不透明的是(　　)
<br>使眼.
<br>A.角膜和視網膜B.鞏膜和視網膜
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<br>C.角膜和脈絡膜D.鞏膜和脈絡膜E角膜和鞏膜
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<br>4.對晶狀體的描述哪項正確(　　)
<br>下列.
<br>A.位于角膜和虹膜之間B.為膠狀物質
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<br>C.無調節(jié)能力D.富有血管、神經E具有彈性
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<br>5.眼的.屈光介質不包括(　　)
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<br>A.角膜B.瞳孔C.房水
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<br>D.晶狀體E.玻璃體
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<br>6.不屬于淚道組成部分的是(　　)
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<br>A.淚阜B.鼻淚管C.淚小管D淚囊E淚小點
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<br>7.神經支配的肌是(　　)
<br>由展.眼外.
<br>A.上直肌B.下直肌C.內直肌D外直肌E下斜肌
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<br>8.視覺.形成是在(　
<br>　).
<br>1.試述眼球壁各層的解剖及功能。
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<br>2.眼球內容物包括哪些?它們的生理功能是什么?
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<br>3.簡述房水的循環(huán)途徑。(姜　楠)
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<br>A.  視網膜 B.  視神經C.大腦皮層
<br>D.  黃斑 E.  生理盲點
<br>四、簡答題
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<br>四、眼　外　肌
<br>眼外肌是司眼球運動的肌肉。每側眼有4條直肌和2條斜肌。4條直肌為上直肌、下直肌、內直肌和外直肌,收縮時主要對眼球起上轉、下轉、內收、外展的作用;2條斜肌是上斜肌和下斜肌,收縮時主要起內旋和外旋的作用(圖1-7)。
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<br>圖1-7　眼外肌模式圖
<br>眼外肌除上斜肌為滑車神經支配,外直肌為展神經支配外,其余均受動眼神經支配。各條肌肉相互配合協(xié)調運動,保證兩眼能同時注視一個目標,從而實現(xiàn)雙眼單視(立體視覺)功能。眼外肌發(fā)生病變可導致斜視、復視或弱視。
<br>五、眼　　眶
<br>眼眶為四邊錐體形的骨窩,其開口向前,尖朝向后。眼眶有上、下、內、外4個壁。眼眶外側壁較厚,其前緣稍偏后,眼球暴露較多,有利于外側視野開闊,但也增加了外傷機會。其他三壁骨質較薄,較易受外力作用而發(fā)生骨折,且與額竇、篩竇、上頜竇毗鄰。由于眼眶與鼻竇關系密切,鼻竇的炎癥和腫瘤常累及到眶內。眼眶壁上有視神經孔、眶上裂、眶下裂等,為神經與血管的通道。
<br>眼眶內容納了眼球、眼外肌、淚腺、血管、神經和筋膜等,其間有脂肪填充,脂肪起軟墊保護作用。在眶深部,距眶尖前約1cm處,視神經與外直肌之間,有一睫狀神經節(jié),內眼手術時行球后麻醉,即阻斷該神經節(jié)。
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<br>第2章　眼科常用護理檢查
<br>第1節(jié)　視功能檢查
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<br>視功能檢查包括視力、視野、色覺、暗適應、立體視覺、視覺電生理檢查等。
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<br>視　功　能
<br>由于光線的特性,人眼對光線的刺激可以產生相當復雜的反應,表現(xiàn)有多種功能。人的眼睛不僅可以區(qū)分物體的形狀(視力)、明暗(暗適應)及顏色(色覺),而且在視覺分析器(眼球、視路、視中樞)與運動分析器(眼肌活動等)的協(xié)調作用下,產生更多的視覺功能(如立體視覺),同時各功能在時間上與空間上相互影響,互為補充,使視覺更精美、完善。
<br>一、視力檢查
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<br>視力即視敏銳度,是眼辨別最小物象的能力,反映視網膜黃斑中心凹處的功能,也稱中心視力,可分為遠視力及近視力。
<br>(一)遠視力檢查
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<br>距離注視目標5m或5m以外的視力稱為遠視力。圖2-1　遠視力檢查表1檢查條件　常用國際標準視力表或對數(shù)遠視力表(.采用5分記錄法)檢查遠視力(圖2-1)。遠視力則令受檢者前移至認出為止,按如下公式記錄:視
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<br>表懸掛處光線照明要充足,懸掛高度以1.0行視標與力=0.1× 檢查距離(m)/5(m)。如3m處看清0.1受檢眼等高為宜。檢查距離為5m,若置反光鏡,視力行視標,則視力=0.1×3/5=0.06 。表距鏡面為2.5m。(1)對在1m處仍不能辨認最大視標者,應檢查
<br>2檢查方法　檢查時兩眼分別進行,自上而下,其眼前分辨指數(shù)的能力,記錄其最遠距離。如為
<br>逐行辨認.。在3秒內能全部辨認出的最小視標為該40cm,則記為“指數(shù)/40cm”。眼的遠視力。一般先右眼后左眼,先健眼后患眼,戴(2)如在眼前也不能分辨指數(shù),應檢查其眼前分鏡矯正者,先查裸眼視力,再查矯正視力。檢查時遮辨手動的能力,將手掌放在受檢者眼前擺動,記下最
<br>蓋眼要充分,但勿壓迫眼球。受檢者要保持正直姿遠距離,如“手動/20cm”。勢,勿前傾或歪頭看視標。(3)若在眼前不能辨出手動,可在暗室檢查光
<br>3. 視力記錄　以辨認最小視標行的小數(shù)記錄。感。用燭光或手電光,測試受檢者能否感覺光亮,并如能看清08行視標,則記為08,其余類推。戴鏡記錄其最遠的光感距離,如在3m處能感知光亮,則視力及戴鏡的屈度和矯正視力。正記錄為“光感/3m”。常標準視力為1.0。若在5m處不能辨認最大視標,(4)不能感知光亮者,記為“無光感”。者應記錄裸眼.光.
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