第一章　醫(yī)改30年簡(jiǎn)要回顧
　　《中共中央　國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》或“新醫(yī)改方案”）的出臺(tái)，表明我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在前30年的基礎(chǔ)上進(jìn)入一個(gè)新階段。回顧伴隨著改革開(kāi)放的這一專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的變革，有許多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得總結(jié)、反思和汲取。在此基礎(chǔ)上充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)有基礎(chǔ)，系統(tǒng)謀劃、當(dāng)斷則斷，我們完全有可能在未來(lái)3年內(nèi)，以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)、現(xiàn)有的人力資源、現(xiàn)有的投入水平，走出試探性改革的猶豫期，投入到逐步完善“全民健康保障體系”的新的、偉大歷史進(jìn)程中。
　　一、醫(yī)改30年的基本歷程
　　以1979年提出“要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”為標(biāo)志，30年醫(yī)改大幕拉開(kāi)。但由于醫(yī)改政策本身的模糊性以及執(zhí)行過(guò)程中的滯后性，其分期不甚明顯，大致有4個(gè)階段：
　　（一）前期造勢(shì)階段（1979～1985年）
　　這一時(shí)期的醫(yī)改政策并不明確，主要內(nèi)容套用當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)體制改革的套路，主要是：將經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)引入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的考核，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行企業(yè)化調(diào)整。
　　1979年是醫(yī)改“初露端倪”年。是年元旦，衛(wèi)生部主要領(lǐng)導(dǎo)在接受新華社記者采訪時(shí)提出，要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。不久，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》；隨后，衛(wèi)生部開(kāi)展對(duì)醫(yī)院的“五定一獎(jiǎng)”（即定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)、定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、完成任務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)）工作，開(kāi)始嘗試對(duì)醫(yī)院實(shí)行“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”。衛(wèi)生部把黑龍江、吉林、山東、河北、浙江等地的5所醫(yī)院樹(shù)立為“典型”，要求在全國(guó)推廣其經(jīng)驗(yàn)和做法。
　　1980年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，打破了國(guó)營(yíng)公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。
　　這一時(shí)期的醫(yī)改，主要針對(duì)當(dāng)時(shí)的醫(yī)院辦社會(huì)，基本上是管理上的修修補(bǔ)補(bǔ)，沒(méi)有體制上的真正變革。當(dāng)時(shí)的醫(yī)院與其他國(guó)有單位一樣，也在辦中學(xué)、辦食堂、辦洗衣房，主業(yè)不清、考核機(jī)制不明。改革的主要成果是，確立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)主體地位，純化了醫(yī)院內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)，但也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐經(jīng)濟(jì)利益埋下了伏筆。
　�。ǘ�）多方集資階段（1985～1992年）
　　這是醫(yī)改的起步階段。主要任務(wù)是擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，政策標(biāo)志是“給政策不給錢”，核心目標(biāo)是“多方集資”，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生工作者千方百計(jì)掙錢；同時(shí)，政府直接投入逐步減少，市場(chǎng)化逐步引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　1985年常被稱作中國(guó)醫(yī)改元年、啟動(dòng)年。該年4月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》（國(guó)發(fā)[1985]62號(hào)），明確提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。這一時(shí)期在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)推出兩個(gè)典型，一是轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制的“協(xié)和經(jīng)驗(yàn)”，二是后勤服務(wù)社會(huì)化的“昆明經(jīng)驗(yàn)”。
　　1989年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財(cái)政部、人事部、國(guó)家物價(jià)局、國(guó)家稅務(wù)局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[1989]10號(hào)文），提出五點(diǎn)意見(jiàn)：第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制；第二，開(kāi)展有償業(yè)余服務(wù)；第三，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開(kāi)展有償服務(wù)；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強(qiáng)調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個(gè)文件進(jìn)一步提出通過(guò)市場(chǎng)化來(lái)調(diào)動(dòng)企業(yè)和相關(guān)人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。作為改革的具體措施，衛(wèi)生部頒布施行醫(yī)院分級(jí)管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務(wù)和功能，劃分為三級(jí)十等。“三級(jí)甲等”成為醫(yī)院的金字招牌。
　　這場(chǎng)從一大二公、不計(jì)成本的傳統(tǒng)計(jì)劃體制，向強(qiáng)調(diào)效益、鼓勵(lì)創(chuàng)收的市場(chǎng)體制的改革，從醫(yī)院收益角度看，改革初期成效明顯。但也產(chǎn)生了一些問(wèn)題：由于實(shí)行“放權(quán)讓利”的財(cái)政包干制，政府財(cái)政收支占GDP比重急劇下降，公共衛(wèi)生支出占GDP的比重也一路下滑，政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入嚴(yán)重不足；基層，特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生防疫網(wǎng)加速破敗，嚴(yán)重影響到廣大農(nóng)民的健康保障；由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生部門世風(fēng)日下，醫(yī)生走穴、手術(shù)紅包、藥品回扣等一系列醫(yī)療亂象隨即出現(xiàn)。
　　這一時(shí)期的醫(yī)改多模仿其他領(lǐng)域，雖然涉及體制問(wèn)題，但對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解、認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)改的成果，主要是確立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自謀生路、不用國(guó)家供養(yǎng)的觀念，為下一步市場(chǎng)化改革鋪平了道路，同時(shí)也為政府從醫(yī)療領(lǐng)域抽身、撤資奠定了輿論基礎(chǔ)。
　　這一時(shí)期醫(yī)改的主要問(wèn)題，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐漸弱化了公益性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了參照系偏差，醫(yī)院將投入產(chǎn)出考核的參照標(biāo)準(zhǔn)定位為營(yíng)利性的企業(yè)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，也與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。事實(shí)證明，醫(yī)事活動(dòng)事關(guān)人的生命、健康，而且不僅是生理健康，還包括心理社會(huì)健康。醫(yī)事活動(dòng)不能從純經(jīng)濟(jì)角度來(lái)刺激，不能完全用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)。由于沒(méi)有選準(zhǔn)參照系，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)與人文關(guān)懷漸行漸遠(yuǎn)。
　�。ㄈ�）市場(chǎng)化改革階段（1992～2003年）
　　1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，確立“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的體制，醫(yī)療體制繼續(xù)向市場(chǎng)化進(jìn)軍。改革的側(cè)重點(diǎn)包括：對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、衛(wèi)生管理體制進(jìn)行改革，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等。但總體看，改革仍在探索中，缺乏整體性、系統(tǒng)性，深層次問(wèn)題未觸及。
　　1996年12月9日，中共中央、國(guó)務(wù)院召開(kāi)了新中國(guó)第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，為下一步衛(wèi)生改革工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
　　1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。提出了推進(jìn)衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等。這些指導(dǎo)思想成為這一輪改革的基調(diào)和依據(jù)。
　　1998年開(kāi)始推行“三項(xiàng)改革”，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，2000年國(guó)務(wù)院專門召開(kāi)會(huì)議就“三改并舉”進(jìn)行部署。
　　2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中確定了醫(yī)藥分業(yè)等幾項(xiàng)制度，以貫徹中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。之后，陸續(xù)出臺(tái)了包括《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》、《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》等13個(gè)配套政策。有關(guān)部門在地方進(jìn)行“醫(yī)藥分開(kāi)”的試點(diǎn)，按照“醫(yī)藥分家”模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進(jìn)展。
　　本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到重視。2000年12月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。2001年11月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容（試行）》，同年12月印發(fā)《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見(jiàn)》。之后又出臺(tái)了一系列配套政策。2006年初，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。連續(xù)密集出臺(tái)的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。
　　市場(chǎng)化的改革思路，在地方得到了積極響應(yīng)。由于衛(wèi)生費(fèi)用主要來(lái)自地方財(cái)政，卸包袱的沖動(dòng)是醫(yī)改市場(chǎng)化方向的重要?jiǎng)恿χ�一�?br>　　《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”，“共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開(kāi)，依法自主經(jīng)營(yíng)，照章納稅”等內(nèi)容，被有的地方解讀成“為完全‘市場(chǎng)化’的醫(yī)改開(kāi)了綠燈”，讓1999年即醞釀醫(yī)改的江蘇宿遷“激動(dòng)不已”，并由此找到了醫(yī)改名正言順的理由。2000年“宿遷醫(yī)改”付諸實(shí)施，吹響了完全“市場(chǎng)化”的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革號(hào)角——賣醫(yī)院。5年下來(lái)，除2家公立醫(yī)院，宿遷其他133家公立醫(yī)院均被拍賣，宿遷政府自我評(píng)價(jià)“醫(yī)療事業(yè)基本實(shí)現(xiàn)政府資本完全退出”。
　　改革的進(jìn)程中甚至出現(xiàn)了反復(fù)。1992年國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》后，衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在會(huì)議上要求：醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)。這或許已回不到醫(yī)院辦社會(huì)的老路上去，但醫(yī)院、醫(yī)生赤裸裸、不分主業(yè)地追求經(jīng)濟(jì)利益的做法，很難讓人以生命、健康相托，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不滿升級(jí)。
　　市場(chǎng)化引發(fā)的愈演愈烈的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域黑幕及對(duì)全系統(tǒng)的負(fù)面社會(huì)評(píng)價(jià)，促使衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的爭(zhēng)論日趨激烈，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、是政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)改革，兩種思路針?shù)h相對(duì)。在1993年5月的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，爭(zhēng)論集中爆發(fā)。衛(wèi)生部一位領(lǐng)導(dǎo)在報(bào)告中明確表示反對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，有人認(rèn)為表態(tài)“思想保守，反對(duì)改革”，兩派觀點(diǎn)在會(huì)議上即吵得不可開(kāi)交。
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