特色專(zhuān)病的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理
　　**章急性胰腺炎（脾心痛）中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理
　　【概述】
　　急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床表現(xiàn)通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹部疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征。常有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、心率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高等表現(xiàn)。
　　【病因及病機(jī)】
　　急性胰腺炎的病因是多方面的，主要有膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、乙醇、高脂血癥、壺腹乳頭括約肌功能不良、十二指腸乳頭旁憩室、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ ERCP）術(shù)后、外傷性、腹部手術(shù)后、藥物和毒物、高鈣血癥、胰腺分裂、壺腹周?chē)�癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲(chóng)癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥，經(jīng)臨床與影像學(xué)、生化等檢查，不能確定病因者稱(chēng)為特發(fā)性。這些病因中，臨床*常見(jiàn)的為膽石
　　癥、乙醇及高脂血癥。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)急性胰腺炎并無(wú)系統(tǒng)論述。根據(jù)從
　　《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始的經(jīng)典古籍中記載的從不同側(cè)面反映類(lèi)似本病臨床特征的描述，本病可歸于中醫(yī)胃脘痛、脾心痛、脾熱病、結(jié)胸病等范疇。對(duì)本病的辨證認(rèn)識(shí)，臟腑辨證難于找出重癥急性胰腺炎伴多器官功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)復(fù)雜、證候繁多的內(nèi)在聯(lián)系，且無(wú)法反映其動(dòng)態(tài)的變化；傷寒六經(jīng)辨證難以概括本病常見(jiàn)的熱瘀血癥和臟衰證；衛(wèi)氣營(yíng)血辨證也難以概括病程中的臟衰表現(xiàn)，以及本病發(fā)病直接從氣分開(kāi)始，并無(wú)衛(wèi)分表證的特點(diǎn)。我院研究小組在大量臨床實(shí)踐中，通過(guò)系統(tǒng)觀察、總結(jié)重癥急性胰腺炎病因證候特點(diǎn)、病機(jī)演變規(guī)律，在中醫(yī)整體觀念、辨證論治及傳統(tǒng)熱病理論指導(dǎo)下，以衛(wèi)氣營(yíng)血和臟腑辨證為基礎(chǔ)，兼取兩者之長(zhǎng)，明確提出用熱病氣分、血分、臟衰、恢復(fù)分期概括本病的證候類(lèi)型和病機(jī)傳變規(guī)律的熱病理論。即疾病的病機(jī)傳變一般經(jīng)歷氣分證期、血分證期、臟衰證期和恢復(fù)期。氣分證期表現(xiàn)以郁、熱、瘀、結(jié)病機(jī)特點(diǎn)為主，可見(jiàn)脾胃實(shí)熱、結(jié)胸實(shí)熱、腸結(jié)實(shí)熱、中焦（肝膽脾胃）實(shí)熱或濕熱等證候類(lèi)型，以少陽(yáng)陽(yáng)明合病或陽(yáng)明腑實(shí)證為特點(diǎn)。血分證期表現(xiàn)以厥脫、癰瘍、熱瘀血證病機(jī)特點(diǎn)為主，可見(jiàn)氣陰暴傷、神失氣脫、熱深厥深的厥脫證（休克）。若濕熱火毒之邪與血相搏，瘀腐成膿，則可形成以胰腺膿腫、胰周膿腫等為代表的臟腑癰瘍證。亦可上溢胸膈，侵及下焦，形成流注癰瘍證。若毒邪入血、耗血?jiǎng)友�、迫血妄行，可致熱瘀血證（ DIC）。臟衰證期由于邪毒彌漫三焦、五臟六腑皆受病，可見(jiàn)氣血敗亂、臟器衰敗的諸多臟衰證候（多臟器衰竭），甚則內(nèi)閉外脫、亡陰亡陽(yáng)。恢復(fù)期由于邪去正傷、熱去濕留、瘀血內(nèi)停，而表現(xiàn)出氣陰兩傷、脾虛濕困、濕熱留戀、癥瘕積聚等證候。
　　【病理】
　　急性胰腺炎的病理分型：一般分為急性水腫型（輕型）胰腺炎和急性出血壞死型（重型）胰腺炎兩種。輕型主要變化為胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高，鏡下可見(jiàn)腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少量散在出血壞死灶，血管變化常不明顯，滲液清亮。重型主要變化為胰腺高度充血水腫，呈深紅、紫黑色，鏡下見(jiàn)胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。繼發(fā)感染可見(jiàn)膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑（系為胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油，脂肪酸與血中鈣結(jié)合成此斑，所以血鈣下降）。腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體，液中含有大量胰酶，吸收入血后各種酶含量增高，具有診斷意義。
　　【診斷要點(diǎn)】
　　1 急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　（1）腹痛符合急性胰腺炎特征（急性持續(xù)、嚴(yán)重的上腹部疼痛常向背部放射）。
　　（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常值上限 3倍。
　�。�3）腹部影像學(xué)檢查具有急性胰腺炎的特征性改變，具有以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)，可診斷 AP。對(duì)于診斷不清或入院后*初 48～ 72 小時(shí)臨床無(wú)改善的患者，可行胰腺增強(qiáng) CT和（或） MRI掃描。
　　2 急性胰腺炎嚴(yán)重程度的定義標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)入院后 24 小時(shí)內(nèi)有無(wú)器官功能衰竭可分為輕癥急性胰腺炎（ mild
　　acute pancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis，SAP），根據(jù)臟器衰竭在 48 小時(shí)內(nèi)是否能恢復(fù)分為中重癥急性胰腺炎（ moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎。
　　3 急性胰腺炎診斷要點(diǎn)
　　（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：包括家族史、既往病史、飲酒史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)（ BMI）。
　　（2）基本檢查：血尿淀粉酶、血脂肪酶測(cè)定，肝腎功能試驗(yàn)，心肌酶學(xué)測(cè)定。
　　（3）血脂、血糖、血鈣測(cè)定；腹部 B超。
　�。�4）深入檢查：病毒測(cè)定，自身免疫標(biāo)志物，腫瘤標(biāo)志物（ CEA、CA19-9）測(cè)定；CT掃描（**行增強(qiáng) CT），ERCP或磁共振胰膽管造影（ MRCP），超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓（必要時(shí)），胰腺外分泌功能檢測(cè)等。
　�。�5）臨床表現(xiàn)：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。
　�。�6）全身并發(fā)癥：心動(dòng)過(guò)速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。
　�。�7）體征：輕癥者僅為上腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，胰腺出血滲透到皮下可見(jiàn) Grey-Turner征（左腰肋部皮下棕藍(lán)色斑塊）、Cullen征（臍周皮下棕藍(lán)色斑塊）。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。
　�。�8）血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作為參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重度呈不相關(guān)性。病人是否開(kāi)放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴(lài)于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。
　　血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。
　　血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。
　�。�9）血清標(biāo)志物：推薦使用 C反應(yīng)蛋白（ CRP），發(fā)病后 72小時(shí) CRP＞ 150 mg/L，提示胰腺組織可能壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白介素 6（IL-6）水平增高提示預(yù)后不良。
　�。�10）影像學(xué)檢查
　　1）B超：在發(fā)病初期 24～ 48 小時(shí)行 B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能做出準(zhǔn)確判斷。
　　2）CT：增強(qiáng) CT（CE-CT）或動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT檢查根
　　據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為 A～ E級(jí)。 A級(jí)：正常胰腺。 B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變包括局部或彌漫的腺體增大。 C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)�炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級(jí)：除 C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰
　　周單個(gè)液體積聚。 E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞
　　死、胰腺膿腫。
　　【治療】
　　1 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、糞便隱血測(cè)定、肝腎功能測(cè)定、血糖測(cè)定、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治�、血清電解質(zhì)測(cè)定、胸部 X線片、中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄 24 小時(shí)尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。
　　2 補(bǔ)液補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和已損失量，特別注意流入組織間隙的液體量、出汗量及呼吸損失量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素等。
　　3 鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶（杜冷�。�。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、山莨菪堿等，因前者會(huì)收縮 Oddi括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。
　　4 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用
　�。�1）奧曲肽、生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑：停藥指征為臨床癥狀改善、腹痛消失，和（或）血清淀粉酶活性降至正常。
　�。�2）H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）。
　�。�3）非肽類(lèi)蛋白酶抑制劑：加貝酯是目前應(yīng)用較為廣泛的酶抑制劑，可抑制胰蛋白酶、激肽釋放酶、纖維蛋白酶、凝血酶等蛋白酶的活性，從而抑制這些酶所造成的病理生理變化。
　　5 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎尤其是重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素 E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。